Medicin. Ammende.

Vigtigste Enteritis

På siden lærer du alt om sygepleje, pleje, manipulation

Perforering af mave- og duodenalsårbehandling, årsager, symptomer

Perforering af mavesår og gastriske mavesår

1. Definition:

Perforeret mavesår er kendetegnet ved dannelse af en gennemgående defekt i mavesårens område, der forbinder mavens eller tarms hulrum med det frie mavehulrum.

2. Udbredelsen af ​​patologi:

A) Perforeret mavesår rangerer 3. i hyppighed blandt akutte kirurgiske sygdomme efter akut blindtarmbetændelse og kvalt brok.

B) Forekomsten af ​​perforerede mavesår er 1,5-3 tilfælde pr. 10.000 population.

C) Den gældende alder for patienter er fra 20 til 60 år.

3. Årsager til udviklingen af ​​et perforeret mavesår:

A) Årsagerne til udviklingen af ​​perforering:

- forværring af mavesår;

- lokal autoimmun proces.

B) Årsagerne til udviklingen af ​​perforering:

- cirkulationsforstyrrelser i mavesåret

- ødelæggelse og nekrose af orgelvæggen.

4. Mekanismen til udvikling af perforeret mavesår:

A) Forværring af aktiviteten i ulcerøs proces i maven eller i tolvfingertarmen.

B) ødelæggelse af maven eller tolvfingertarmen.

C) Dannelse af en gennemgående defekt i væggen i maven eller tolvfingertarmen.

5. Kliniske manifestationer af perforeret mavesår:

A) De vigtigste symptomer på et perforeret mavesår (Mondor triad):

- pludselig skarp ("dolk") smerte i øvre del af maven;

- historie med mavesår eller karakteristiske "mave" -klager;

- ryggespænding i musklerne i den forreste abdominalvæg.

B) Sekundære symptomer på et perforeret mavesår:

- generelle somatiske lidelser (åndenød, bradykardi med overgang til takykardi, nedsat blodtryk);

- funktionelle forstyrrelser (engangsopkast, tørst, tør mund, generel svaghed, forsinket tarmbevægelse);

- objektive manifestationer (tvungen position i sengen - liggende på ryggen med hofter trukket op til maven, blekhed i huden, kold klam sved, positive patognomoniske symptomer).

C) Medicinsk historie:

- en historie med et mavesår - hos 80-90% af patienterne;

- "dumme" mavesår - hos 10-15% af patienterne;

- tilstedeværelse af prodromale symptomer (smerter, kvalme, opkast).

D) Kliniske manifestationer afhænger af sygdomsstadiet:

- choketrin (før kl. 06 fra perforeringens begyndelse);

- fase af imaginært velvære (6-12 timer fra begyndelsen af ​​perforering);

- stadium af peritonitis (over 12:00 fra starten af ​​perforeringen).

a) Kliniske manifestationer i chokstadiet:

- pludselig skarp smerte i maven, sammenlignelig med "blæsen af ​​en dolk";

- smerten er permanent;

- lokaliseres først i epigastrium, spreder sig derefter over maven;

- oftere spredes smerten langs den højre sidekanal i bughulen;

- smerter kan udstråle til højre eller venstre skulder, skulderblad;

• Objektive manifestationer (ved undersøgelse):

- tvungen position af patienten - liggende på ryggen eller på hans side med hofter bragt til maven, en kraftig stigning i smerter under bevægelse;

- smertefuld ansigtsudtryk;

- lyserød i huden;

- kold sved i ansigtet, kolde lemmer;

- vejrtrækning er hyppig, lavvandet, umuligheden af ​​en dyb indånding;

- maven trækkes ind, den forreste abdominalvæg deltager ikke i vejrtrækningen

- Chugueva-symptom - der er en tværgående hudfoldning på navleniveauet.

- ved palpation: spændinger i musklerne i den forreste abdominalvæg - "førskolebløg" (hos ældre kan der ikke være nogen skarp smerte)

- Spijarny-symptom - forsvinden af ​​nedsat leverfunktion med perkussion;

- De Quervain-symptom - sløvhed af perkussionslyd i de skrå dele af maven;

- med auskultation: øget peristaltisk støj.

• Positive peritoneale symptomer:

- Shchetkin-Blumberg symptom - øget smerte med en skarp subtraktion af hånden fra mavevæggen efter at have trykket på den;

- Voskresensky-symptom (symptom på "skjorte") - en følelse af øget smerte i højre iliac-region, når højre håndflade hurtigt føres langs den forreste abdominalvæg i højre hypokondrium ned langs patientens skjorte strakt med kirurgens venstre hånd.

b) Fase af imaginært velvære:

- forbedring af den objektive tilstand

- normalisering af blodtryk;

- fraværet af skarp smerte og udseendet af konstant kedelig smerte i maven;

- forsvinden af ​​åndenød og ømhed under luftvejsbevægelser;

- moderat oppustethed og spænding i den forreste abdominalvæg;

- milde positive symptomer på peritoneal irritation;

- reduktion af sonoritet af peristaltiske lyde;

- sløvhed af perkussionslyd på de skrå steder i maven.

c) Fase af peritonitis:

- forværring af den generelle tilstand på grund af forekomsten af ​​peritonitis, ekspressiviteten af ​​forgiftning (toksisk eller terminal fase af peritonitis);

- intens diffus smerte i maven, hyppig opkast, regurgitering af maveindhold, alvorlig svaghed;

- sænkning af blodtryk, takykardi, arytmi, åndenød;

- maven er hævet, anspændt, smertefuld overalt;

- mangel på peristaltik, invaderende gasser, forsinket tarmbevægelse;

- ansigtstræk er spidse, hudblek;

- positive symptomer på peritoneal irritation gennem bugvæggen.

6. Faktorer, der påvirker klinikken for perforeret mavesår:

- stadiet i den kliniske proces (chok, forestillet velvære, peritonitis);

- funktioner i kurset eller lokalisering af perforering (dækket perforering, atypisk perforering);

- tilstanden i kroppens forsvar;

- beskeder om perforering med andre komplikationer af mavesår (blødning, penetration, stenose).

A) Perforering af dækket mavesår forekommer hos 5-8% af patienterne og er kendetegnet ved:

- perforeret med et lille hul;

- en lille mængde indhold i maven på perforeringstidspunktet;

- klæbeproces i perforeringszonen;

generelle karakteristika for de kliniske manifestationer af dækket perforation:

- mindre udtalt smertesyndrom;

- patientens generelle tilstand forbedres hurtigere;

- spændingen i musklerne i den forreste abdominalvæg er lokal af naturen.

B) Kliniske manifestationer af perforering hos ældre patienter:

- afhænge af faldet i kroppens forsvar;

- Svaghed i musklerne i den forreste abdominalvæg;

- ændringer i hjernens aktivitetsprocesser;

generelle karakteristika for de kliniske manifestationer af perforeret mavesår hos en ældre patient:

- sygdommen forløber uden en udtalt generel og lokal reaktion;

- smerter ved palpation og muskelspænding er mindre udtalt;

- fænomenerne peritonitis vokser hurtigt.

7. Dannelse af en foreløbig diagnose baseret på kliniske data.

Den foreløbige diagnose dannes på grundlag af patientens klager, anamnese af sygdommen og dens objektive manifestationer, bekræftet ved fysiske forskningsmetoder.

For at bekræfte eller afklare diagnosen udføres en oversigt røntgenbillede af bughulen, laboratorieundersøgelser for at afklare sværhedsgraden af ​​peritonitis.

8. Diagnose af perforeret mavesår:

A) instrumental diagnostik:

a) almindelig radiografi af bughulen (fig. 3.4.2);

b) i fravær af fri gas i bughulen og tilstedeværelse af kliniske data for en perforeret mavesår - luft gastrografi (Neimark-test):

- Når patienten er på venstre side, indsættes en sonde i hans mave;

- 500 ml luft indsprøjtes gennem en sonde i maven med en Janet-sprøjte;

- efter indføring af luft får patienten en etorno-undersøgelse røntgenbillede af maven tom for steken (hvis der er gas under membranens kuppel, bekræftes perforering);

c) fibrogastroduodenoskopi (tilvejebringer visualisering af mavesåret og er en type Neimarks test);

B) Laboratoriedata:

a) der er ingen karakteristiske ændringer på det indledende trin;

b) med udviklingen af ​​peritonitis - inflammatoriske ændringer i blodet.

9. Differentialdiagnose:

A) Med presserende kirurgiske sygdomme i maveorganerne:

- perforering af tynd- og tyndtarmen

- akut tarmobstruktion;

- mesenterisk vaskulær trombose;

- aneurisme i abdominal aorta.

B) Ved kroniske sygdomme i maveorganerne:

- tolvfingertarmsår kompliceret af penetration.

C) Med terapeutiske sygdomme:

D) Med presserende urologiske sygdomme:

10. Terapeutisk taktik for perforeret mavesår:

A) Kirurgisk behandling ifølge absolutte indikationer.

B) Valg af metode til operation for perforeret mavesår:

a) når der udføres en operation i fasen af ​​chok og imaginært velvære, udføres radikale operationer med det formål at eliminere den patologiske proces og behandle patienten:

- med lokalisering af mavesår i maven - gastrisk resektion;

- med lokalisering af et mavesår i tolvfingertarmen - vagotomi med excision af mavesåret og pyloroplastik eller vagotomi med økonomisk resektion af maven;

b) når der udføres en operation på stadium af peritonitis, udføres en symptomatisk operation med det formål at redde patientens liv:

- suturering af det perforerede hul;

- tamponade perforerede huller med en streng af et stort omentum ifølge Oppel-Polikarpov.

C) Behandling efter operation:

a) lindring af fænomenerne peritonitis;

b) infusionsterapi;

c) genopretning af motorens evakueringsfunktion i maven og tarmene;

d) forebyggelse af komplikationer fra andre organer og systemer;

e) under en operation i mængden af ​​sutur af en mavesår - kompleks antulcerterapi er ordineret fra den første dag efter operationen.

11. Klinisk og statistisk klassificering af mavesårssygdom kompliceret af perforering

K25 Mavesår

Klinisk diagnosemodel: mavesår ,

Endoskopiske manifestationer af sygdommen:

I 2 - Hvad er ar

I 3 - Arret

L 1 - hjerteafdeling

L 2 - subkardial afdeling

L 3 - lille krumning

L 4 - stor krumning

L 5 - pylorsektion

Tilstedeværelse af Helicobacter pylori-invasion:

B 1 - forbundet med HP

В 2 - ikke tilknyttet Нр

B 1 - akut blødning

B 2 - blodtab

B 3 - perforering

Kliniske perioder i løbet af perforeret mavesår:

F 1 - choketrin (indtil 6:00 fra perforeringens øjeblik)

F 2 - fase af imaginært velvære (6-12 timer fra perforeringens øjeblik)

F 3 - peritonitis fase (mere end 12:00 fra perforeringens øjeblik)

B 4 - perforering og blødning

O 5 - penetrering

K25.3 Akut (symptomatisk) mavesår

Model for klinisk diagnose: Akut mavesår , <на фоне E х >,

L 1 - hjerteafdeling

L 2 - subkardial afdeling

L 3 - lille krumning

L 4 - stor krumning

L 5 - pylorsektion

F 2 - hvad der er ar

E 1 - omfattende forbrændinger (Kurlings mavesår)

E 2 - hjerteinfarkt

E 4 - alvorlig personskade

E 5 - overførte operationer

E 6 - at tage medicin

E 7 - CNS-læsioner

E 8 - hypoxisk tilstand

B 1 - akut blødning

B 2 - blodtab

O 3 - perforering < в стадии F х >(se "Mavesår")

B 4 - perforering og blødning

K26 Duodenalsår

Klinisk diagnosemodel: mavesår <К х >,

I 2 - Hvad er ar

I 3 - Arret

L 1 - duodenal pære

L 2 - zatsibulinny del af tolvfingertarmen

Tilstedeværelse af Helicobacter pylori-invasion:

B 1 - forbundet med HP

В 2 - ikke tilknyttet Нр

B 1 - akut blødning

B 2 - blodtab

O 3 - perforering <в стадии F х >(se "Mavesår")

O 4 - perforering og blødning

O 5 - penetrering

K26.3 akut (symptomatisk) duodenalsår

Model for klinisk diagnose: Akut mavesår tolvfingertarmen, <на фоне E х >,

L 2 - zatsibulinny afdeling.

F 2 - ardannelse

E 1 - omfattende forbrændinger (Kurlings mavesår)

E 2 - hjerteinfarkt

E 4 - alvorlig personskade

E 5 - overførte operationer

E 6 - at tage medicin

E 7 - CNS-læsioner

E 8 - hypoxisk tilstand

B 1 - akut blodtab

B 2 - blodtab

O 3 - perforering < в стадии F х >(se "Mavesår")

B 4 - perforering og blødning

12. Eksempler på ordlyden af ​​diagnosen:

A) Aktiv duodenalsår, kompliceret af perforering, i chokstadiet.

B) Aktiv duodenalsår, kompliceret af perforering, på peritonitis-stadiet.

C) akut (symptomatisk) mavesår i duodenal pære, på baggrund af myocardieinfarkt, kompliceret af perforering, i chokstadiet.

13. Undersøgelse af evnen til at arbejde og rehabilitere patienter (afhænger af operationens metode, tilstedeværelsen af ​​postoperative komplikationer og graden af ​​kompensation for samtidig patologi):

A) Med en ukompliceret postoperativ periode fjernes suturerne 9-10 dage efter operationen.

B) Poliklinisk behandling efter operation - 6-8 uger.

C) Efter sutur af mavesåret, i den postoperative periode, skal der udføres kompleks anti-mavesårbehandling ved hjælp af protonpumpe-blokkere og i nærvær af Helicobacter pylori-infektion gastrisk dekontaminering med dynamisk endoskopisk kontrol.

D) I faglige aktiviteter, der er forbundet med hårdt fysisk arbejde, er fysisk aktivitet begrænset gennem VKK til 4-6 måneder.

E) Patienter, der har gennemgået en operation med et perforeret mavesår, underkastes dispensary observation i et år af en kirurg og terapeut, efterfulgt af observation af en terapeut eller en fast læge i mangel af utilfredsstillende kirurgiske konsekvenser af operationen.

E) I tilfælde af gentagelse af mavesår, andre post-resektion eller pislyavagotomi lidelser, ventrale hernias eller tarmobstruktionsklinikker, afgøres spørgsmålet om hensigtsmæssigheden af ​​deres kirurgiske korrektion..

Perforering af mavesår

Sårperforering er et mavesår gennembrud i det frie mavehulrum, i det retroperitoneale rum eller i tilstødende organer.

Forekomst

Sårperforering forekommer i 1,5 tilfælde pr. 10 tusind population, der tegner sig for 23-25% af alle komplikationer af sygdommen. Perforering observeres 4 gange oftere hos mænd i alderen 20-50 år;

Årsager og patogenese

Perforering af gastriske og duodenalsår forekommer som et resultat af udviklingen af ​​inflammatoriske og destruktive processer i området med kroniske (80-85% af tilfældene) eller akutte mavesår. Dette bekræftes af den høje hyppighed af perforering i perioden, forværring af mavesår, i efteråret-foråret. Imidlertid forekommer perforering i 20% af tilfældene hos personer, der ikke havde symptomer på mavesår. Perforering af mavesår letter ved hjælp af faktorer, der fører til en pludselig stigning i det intra-abdominale tryk (abdominal traume, løftevægte), hvilket øger belastningen på fordøjelsessystemet (spiser grov mad, alkohol), stress. Gastrointestinal indhold, der kommer ind i mavehulen fører til udvikling af peritonitis og i det retroperitoneale rum - retroperitoneal phlegmon.

Patologisk anatomi af perforerede mavesår

Det perforerede hul er normalt afrundet, 0,3-0,5 cm langt, med jævne, glatte kanter. I de fleste tilfælde perroneres kroniske, kræftformede mavesår i tolvfingertarmsforvæggen, pylorisk mave. Mindre almindeligt er det perforerede hul lokaliseret på den mindre krumning, den bageste væg i maven, den bageste væg i tolvfingertarmen, i området af cardia og større krumning. Der er flere og kombinerede perforeringer af mavesår, inklusive de modsatte vægge i maven og tolvfingertarmen (kysse, spejlsår).

Perforering af mavesår

Der er tre former for perforering af gastroduodenalsår: 1) perforering i det frie mavehulrum (80-90% af tilfældene); 2) dækket perforering (5-8%); 3) atypisk perforering (0,5%).

Symptomer

Hver form for perforering har sit eget karakteristiske kliniske billede..

Perforering af et mavesår i det frie mavehulrum.

Perforationssymptomer på ulcus. Det mest typiske billede ses med perforering af mavesår i det frie mavehulrum, hvor jeg adskiller tre perioder: primært chok, imaginært velvære og progressiv peritonitis.

Perioden med primært chok hos de fleste patienter begynder pludselig midt i fuldstændigt helbred med skarp, intens (dolkignende) smerte i det epigastriske område eller højre hypokondrium. Varigheden af ​​perioden med det primære chok er 3-5 timer. I nogle tilfælde, nogle timer eller dage før perforeringen, er der en forværring under det tidligere diagnosticerede mavesår. Samtidig er perforering i 10-15% af tilfældene det første tegn på et mavesår. Efter perforering på kort tid på grund af spredning af ekssudat i bughulen, defineres smerter langs højre, mindre ofte venstre sidekanal og derefter gennem maven. Hos 25% af patienterne, som et resultat af irritation af frenienerven, stråler det ud til skulderen, supraklavikulær regionen (Elekkers symptom) med perforering af mavesår i pyloroduodenal zone - til højre; med perforering af mavesår - til venstre.

Ofte ledsages perforering af mavesåret af kvalme og refleksopkast. Alle patienter er bekymrede for mundtørhed, svaghed.

Patienternes generelle tilstand i chokeperioden er altid vanskelig. De er ophidsede, bleg, dækket med kold, klam sved. Udtrykket i ansigtet er lidelse, bange. Patientenes position tvinges - på højre side med lårene bragt til maven, sjældnere på ryggen. Ændring af kropsposition fører til øget smerte. Respiration er hyppig, lav. En dyb indånding er umulig på grund af smerter. Pulsen i de første timer med perforering er godt fyldt og bremses ned til 50-60 slag (vagus-puls). Efterhånden som det skrider frem, bliver det hyppigere. BP sænkes. Tungen og mundslimhinden er fugtige. Maven er trukket tilbage, har en scaphoid (bordlignende) form, deltager ikke i vejrtrækningen, er anspændt. Spændingen dækker ofte alle dele af maven, mindre ofte kun den øverste del eller den øvre del og de laterale dele af mavevæggen. Med en svag udvikling af det subkutane fedtlag er musklerne i rectus abdominis godt kontureret i form af langsgående kamme adskilt af tværgående broer.

Hos 1/2 patienter med perforering af mavesår afsløres Dzbanovskys symptom - en tværgående hudfoldning på navleniveauet. Undertiden trækkes begge testikler op til den ydre åbning af inguinalkanalen. Imidlertid kan den beskyttende spænding i musklerne på mavevæggen udtrykkes svagt hos personer med en uklar mavevæg samt i en tilstand af alkoholforgiftning og fedme. Palpation af maven medfører smerter. Shchetkin-Blumbergs symptom er positivt. Kombinationen af ​​de tre vigtigste tegn på sygdommen - dolk smerter, ulcerøs historie og beskyttende muskelspænding letter i høj grad den korrekte diagnose.

Med perkussion bestemmes tympanitiszonen mellem xiphoid-processen og navlen (symptom på IK Spijarny), et fald i nedsat leverfunktion (Jauberts symptom). Auscultation afslører en friktionsstøj fra mellemgulvet (Brunners symptom), spredning af hjertelyde til navlen, peritoneal friktion i det epigastriske område, metallisk ringning under udånding (Gustens triade), hård vejrtrækning i øvre del af maven (Kinegsbergs symptom). Intetinalmumling høres, men kan blive svækket.

Perioden med imaginært velvære med perforering af mavesåret varer op til 8-12 timer. Dets udvikling forklares ved tilpasning af kroppen til stress, virkningen af ​​endomorphiner, et fald i koncentrationen af ​​saltsyre i bughulen på grund af fortynding med ekssudat, parese af peritoneumets nerveender. Patientens helbredstilstand forbedres. En euforisk tilstand observeres ofte. Reducerer mavesmerter. Reducerer muskelspænding. Huden får den sædvanlige farve. Indånding bliver fri, men hyppigere end normalt. Pulsen bliver hurtigere. Blodtrykket nærmer sig normalt. Tunge og oral slimhinde er tør. Musklerne i den forreste abdominalvæg er lidt anspændte. Peristalsis er langsom. Shchetkin-Blumberg-symptomet er positivt i blodet - leukocytose, skift af leukocytformlen til venstre,

Perioden med progressiv peritonitis begynder 10-12 timer efter perforeringen af ​​mavesåret og er forårsaget af udviklingen af ​​bakteriel purulent peritonitis. Symptomer på perforeret mavesår i denne periode adskiller sig ikke fra symptomerne på peritonitis i nogen anden etiologi. Patientenes generelle tilstand er alvorlig. Ansigtstræk er spidse. Huden, tungen, slimhinderne i mundhulen er tør. Åndedræt er lavt, hyppigt. Temperaturen stiger til 38-40 ° og mere. Pulsen hurtigere op til 110-120 slag. BP falder gradvist. Smerten bliver diffus, dens intensitet reduceres markant. Spændingen i musklerne på mavevæggen mindskes. Flatulens øges, Shchetkin-Blumbergs symptom er positivt. Intestinale lyde høres ikke. Gasserne slipper ikke ud. Diurese falder. I blodet bestemmes leukocytose med en forskydning af formlen til venstre, giftig granularitet af neutrofiler. ESR øges markant. På grund af dehydrering af kroppen øges hæmoglobinindholdet. Forøget hæmatokrit og blodkalium.

Diagnose af perforering af mavesår

Ved rektal undersøgelse bestemmes en skarp ømhed (Kulenkampfs symptom). I tilfælde af akkumulering af ekssudat i det lille bækken findes slabning af den forreste rektale væg. Ved vaginal undersøgelse er vaginalhvelvene fladt og smertefuldt.

Et direkte radiologisk og ultralydstegn på ulcusperforering er tilstedeværelsen af ​​en fri rille under højre, mindre ofte under membranens venstre kuppel (sigdssymptom) i patientens lodrette position langs sidekanalen i lateroposition. I den anden og tredje periode med perforering bemærkes pneumatose i tyndtarmen og tyndtarmen, høj status af membranens kupler og begrænsning af deres mobilitet. Hvis der ikke er tegn på gas i bughulen på almindelig røntgen og ultralyd, udføres pneumogastrografi (300-1000 cm3 luft indføres i maven gennem en sonde, efterfulgt af røntgen- eller ultralydundersøgelse). En mavesår og en perforering kan påvises under fibrogastroskopi, også med efterfølgende almindelig radiografi eller ultralyd af bughulen. I vanskelige situationer er laparoskopi indikeret, og hvis det ikke kan udføres, anvendes kuglekateterteknikken eller diagnostisk laparotomi. I mistænkelige tilfælde tilsættes 4-5 10% jod-tinktur til ekssudatet (2-3 ml), der suges ud fra bughulen under laparocentese. Blå farve af indholdet angiver dets gastriske oprindelse.

Differentialdiagnose af mavesår perforation. Typisk perforation af mavesår adskiller sig fra akutte kirurgiske og terapeutiske sygdomme i mave- og brysthulen, ledsaget af svær smertsyndrom eller udvikling af peritonitis: akut pancreatitis, akut kolecystitis, akut blindtarmsbetændelse, perforeret mavekræft, dissektion af aortaaneurisme, hjerteinfarkt og plyocardieinfarkt.

Dækket perforering af mavesåret.

Dette er en variant af mavesårperforering, hvor åbningen i maven og tolvfingertarmen lukkes ved væggen i det tilstødende organ, en fibrinfilm, en fold af slimhinden, et stykke mad. Oftere forekommer dækket perforering, når et mavesår er lokaliseret på den forreste væg i maven og tolvfingertarmen.

I løbet af sygdommen skelnes to faser: perforering og udryddelse af symptomer. I perforeringsfasen kommer indholdet af mave-duodenal ind i mavehulen. Det i dette tilfælde observerede kliniske billede adskiller sig ikke fra det med typisk perforering af mavesår. Fasen med udryddelse af symptomer begynder efter at have dækket perforeringen, som ofte forekommer 30-60 minutter efter begyndelsen af ​​perforering. Intensiteten af ​​smerter, spænding i mavemusklerne, sværhedsgraden af ​​Shchetkin-Blumberg symptomet falder gradvist. Patientens generelle tilstand forbedres. Hvis perforeringen er dækket ordentligt nok, og en lille mængde mave- eller tolvfingertarmsindhold er kommet ind i det frie mavehulrum, kan der, når patienten er ordineret passende behandling, opstå bedring. Dog ofte ødelægges dækslet, og det kliniske billede af et perforeret mavesår forløber (to-fase perforering).

Diagnostik af den dækkede perforering af mavesåret. Tilstedeværelsen af ​​en dækket perforering bevises af det akutte sygdomsindtræden og den gradvise udryddelse af perforationssymptomer. I den anden fase bestemmes ofte smerter og moderat muskelspænding under palpation af den højre øverste kvadrant af maven (Vickers symptom), milde tegn på peritoneal irritation, feber i lav kvalitet, leukocytose med en forskydning i blodtællingen til venstre. Almindelige røntgenstråler (scanninger) af maveorganer og subfreniske rum afslører ofte en lille mængde gas under mellemgulvet. I tvivlsomme tilfælde, hvis mindre end to dage er gået siden perforeringen, pneumogastrografi, fibrogastroduodenoskopi efterfulgt af almindelig radiografi af bughulen og subfreniske rum eller ultralyd udføres. Informativ laparoskopi.

Atypisk perforation forstås som en variant af perforering af gastroduodenalsår, hvori mave-tarmindholdet hældes i et begrænset rum eller retroperitonealt væv. Perforering er ofte kombineret med blødning. Denne type perforering observeres i tilfælde af perforering af mavesår placeret retroperitonealt på bagvæggen i tolvfingertarmen, i hjertets del af maven, mavesår i den bageste væg i maven med en betydelig klæbeproces, der danner et lukket rum omkring det udstrømte mave-duodenale indhold.

Til atypisk perforering af et mavesår er fraværet af typiske symptomer på perforering som regel karakteristisk, dvs. en akut begyndelse af sygdommen (dolk smerter), brætlignende spænding i musklerne i den forreste abdominalvæg, hurtig udvikling af peritonitis.

Patienter er bekymrede for en let ømme smerter i øverste etage i bughulen, sommetider stråler ud til ryggen. Svaghed, øget kropstemperatur bemærkes. Atypisk perforering, der ikke er diagnosticeret i tide, kompliceres af en abscess af omental bursa, bughule, retroperitoneal phlegmon. Når en abscess bryder ind i det frie mavehulrum, udvikler peritonitis.

Rettidig diagnose af atypisk perforering er vanskelig, da hos patienter er bevaret sløvhed i leveren, registreres ikke fri væske i bughulen. Røntgenundersøgelse viser ingen gas under membranen. Kun resultaterne af en omfattende undersøgelse af patienter (ved hjælp af ultralyd af bughulen og retroperitoneal plads, røntgenundersøgelse af maven og tolvfingertarmen, fibrogastroduodenoscopy) og tilstedeværelsen af ​​en palpabel formation i maven med klart definerede konturer i umiddelbar nærhed af maven gør det muligt at mistænke atypisk perforering. I blodet bestemmes leukocytose med en forskydning i blodformlen til venstre. I tvivlsomme tilfælde udføres en laparotomi. Et tegn på perforering af duodenalsår ind i det retroperitoneale rum er Laffitetriaden: emfysem, indblanding af galden og blod i det retroperitoneale rum.

I 10-12% af alle mavesårperforeringer er der en variant af atypisk perforering i form af en kombination af perforation og blødning. Perforering og blødning forekommer samtidig eller går foran hinanden. Tilstedeværelsen af ​​blødning fører til en udjævning af det kliniske billede af perforering. Smerter, peritoneale symptomer og muskelspænding i den forreste abdominalvæg i denne kategori af patienter udtrykkes ubetydeligt eller fraværende helt. Dette er ofte årsagen til den sene diagnose af denne komplikation af mavesår..

Perforationsbehandling af mavesår

En perforeret mavesår eller duodenalsår er en absolut indikation for operation. Patientens agonale tilstand er en kontraindikation for kirurgisk indgreb. Konservativ behandling af perforering af mavesår udføres også, når patienten nægter operation; hans ekstremt alvorlige tilstand som en midlertidig obligatorisk foranstaltning i fravær af en kirurg; med den generelle tilfredsstillende tilstand hos patienter indlagt på den 2-3. dag efter dækket perforering med fravær af peritoneale fænomener. Essensen af ​​konservativ behandling er den konstante aspiration af mave-tarmindhold i 4-5 dage gennem et nasogastrisk rør; udførelse af kompleks antibakteriel, antiinflammatorisk, desensibiliserende, afgiftningsterapi, parenteral ernæring, korrektion af vand-saltforstyrrelser (Taylor's metode), ordinering af specifik antikræftbehandling. Før man fjerner sonden på grundlag af røntgenundersøgelse (patienten tager et flydende kontrastmiddel), bestemmes tilstedeværelsen af ​​kontrastlækage i det frie mavehulrum.

Med en positiv beslutning om kirurgisk behandling af perforering af mavesår udføres intensiv anti-shock og afgiftningsterapi i 1,5-2 timer før operationen, herunder den intravenøse indgivelse af en 5-10% glukoseopløsning, hæmodesis, rheopolyglucin osv. I et samlet volumen på 1,5 -2,5 l. Forstyrrelser i den funktionelle tilstand af det kardiovaskulære, respiratoriske system og andre systemer korrigeres.

Som metoder til kirurgisk behandling af perforering af mavesår og tolvfingertarmsår anvendes: 1) sutur af mavesåret; 2) excision af mavesår + operation for at dræne maven; 3) resektion af maven; 4) vagotomi med excision af mavesåret og dræning af maven eller sutur af mavesåret; 5) vagotomi med økonomisk gastrektomi.

Suturering af perforerede mavesår er mest udbredt på grund af enkelhedens teknik og lav (2-3%) dødelighed,

Indikationer for sutur af et mavesår er: akut mavesår med bløde kanter hos personer uden historie med mavesår; alvorlig generel tilstand hos patienten på grund af samtidig patologi; ung alder hos patienter med perforering af et enkelt mavesår; alderdom hos patienter med perforation af ulcallose-mavesår og fraværet af andre komplikationer af sygdomme (stenose, blødning, malignitet); indlæggelse af patienten senere 6-8 timer fra perforeringsøjeblikket og tilstedeværelsen af ​​peritonitis; mangel på betingelser for udførelse af resektion eller organbevarende operation (oplevelse af en kirurg, assistenter, instrumentering, bloderstatninger).

I de fleste tilfælde sutureres det perforerede hul med dobbelt-række serøs-muskulære suturer i tværretningen til længden af ​​maven.

Når der udbruddes suturer, som oftest observeres hos patienter med kræftsår med infiltrerede kanter, anvendes plastiske metoder til lukning af det perforerede hul. Disse inkluderer at dække perforeringen med en fold fra mavevæggen, syet omkring perforeringen; tilstødende organer, parietal peritoneum; en trekantet serøs-muskulær klap skåret fra mavevæggen over det perforerede hul med basen vendt mod mavesåret (DV Serebrennikov), en isoleret omentum og muskel; kirtel (Oppel, Polikarpov-Podgarbunsky). Sidstnævnte metoder anvendes oftest.

Essensen af ​​Oppels operation består i introduktionen til det perforerede hul i en sammenrullet omentum på benet, som er sutureret med afbragte suturer i maven væggen.

Ifølge Polikarpov-Podgarbunsky-metoden sys kirtlen med catgut tråd. Enderne af tråden føres gennem perforeringen ind i mavehulen, og organvæggen sys indefra i en afstand af 2-3 cm fra kanten af ​​hullet og 0,5 cm fra hinanden på den ene side af perforeringen. Når det trækkes i trådens ender, invagineres omentumet ind i lumen og lukker perforeringsstedet. Enderne af tråden er bundet. Omentumens fold sutureres yderligere med afbragte suturer til mavevæggen.

Siden de tidlige 90'ere er laparoskopisk (endoskopisk) suturering blevet brugt til operation af perforerede mavesår. Det opnås lettere med mavesår placeret på mager- og tolvfingertarmsvæggen og med en perforationsdiameter på ikke over 5 mm. Perforeringshullet sutureres med en af ​​de kendte typer suturer (afbrudt, 8-formet). Derudover er suturlinjen dækket med en streng med et større omentum, et rundt ledbånd, en gelatinøs svamp, behandlet med en fibrinfilm osv. På det afsluttende trin i operationen saneres og buk hulrummet.

Ulemperne ved at sutere et perforeret mavesår er den manglende indflydelse på de patogenetiske mekanismer for ulceration; gentagen tilbagefald af mavesår hos 50-60% af patienterne; i nogle tilfælde er det ikke muligt at opnå fuldstændig forsegling af sømmene, som er ledsaget af udviklingen af ​​peritonitis, blødning fra mavesåret; indsnævring af mavesækken eller tolvfingertarmen.

Excision af et mavesår med en mavedrenerende operation (oftere efter typen af ​​pyloroplasty ifølge Judd) er indikeret til et "stumt" forløb af sygdommen eller en kort ulcerøs historie hos unge mennesker samt for aldersrelateret somatisk patologi i tilfælde af mindre inflammatoriske ændringer i mavesårets omkreds.

Mere radikale operationer for et perforeret mavesår er gastrisk resektion såvel som vagotomi, mavesår og excentration af gastrisk dræning.

Gastrisk resektion udføres hovedsageligt med et perforeret gastrisk mavesår og sjældnere med et mavesår i den pyloriske region og tolvfingertarmen. Indikationer for gastrisk resektion er: langvarig ulcerøs historie; re-perforation; kræftsår; penetrerende mavesår; kombination af pyloroduodenal mavesår med dekompenseret stenose; duodenostasis; mistanke om malignitet. På samme tid er visse betingelser nødvendige for at udføre resektion, som inkluderer fraværet af udbredt peritonitis, dvs. patientens indlæggelse på hospitalet inden 6 timer efter sygdommens begyndelse; tilstrækkelig kvalifikation af kirurgen; tilgængeligheden af ​​værktøjer og medicin; lav grad af operationel risiko - en kompenseret tilstand af patienten og fraværet af alvorlige samtidige sygdomme, 25-60 år.

Distal gastrisk resektion ifølge Billroth-2 i modifikationen af ​​Hofmeister-Finsterer bruges oftere. Under gunstige anatomiske forhold bør der dog foretrækkes resektion af maven i henhold til Billroth-1 som den mest fysiologiske variant..

Indførelsen af ​​organbevarende operationer i arsenalet af metoder til kirurgisk behandling af perforering gjorde det muligt at reducere dødeligheden markant (op til 0-1%) og i sammenligning med suturering og resektion at forbedre de funktionelle resultater af kirurgiske indgreb..

Vagotomi med excision (suturering) af en mavesår og en mave-dræning operation udføres for mavesår placeret på de forreste, anterior-mediale, anterolaterale vægge i pylorområdet og tolvfingertarmen hos unge mennesker. Betingelsen for at udføre operationen er fraværet af diffus peritonitis (indlæggelse inden for 6-8 timer efter perforering) og svær inflammatorisk organinfiltration. Blandt metoderne til vagotomi til nødsituationskirurgi foretrækkes trunkvagotomi som den hurtigst mulige. Perforeringen udskæres med efterfølgende duodenoplasty, pyloroplasty ifølge Judd-Horsley eller hæmipiloroduodeno-resektion ifølge Bely-Vakhtangishvili anvendes. Ved suturering af perforationen af ​​mavesåret, en af ​​metoderne til pyloroplastik, duodenoplastik anvendes som en mave-dræning operation, eller der dannes gastroduodenoanastomose.

Det sidste trin i kirurgisk indgreb for et perforeret mavesår er sanitet af mavehulen (fjernelse af mave-duodenal indhold fra mavehulen, vask af mavehulen med 8-10 liter antiseptika) efterfulgt af dets grundige dræning og dræning (se behandling af peritonitis). Ved udbredt purulent peritonitis påføres en laparostomi.

Perforeret mavesår

En perforeret eller perforeret mavesår er en ekstremt livstruende tilstand, der kræver akut kirurgi. Mænd lider af det 2 gange oftere end kvinder, men i løbet af de sidste 10 år har situationen ændret sig - antallet af patienter med et perforeret mavesår er tredoblet. På trods af det faktum, at forekomsten af ​​denne patologi konstant falder [1].

Årsager til et perforeret mavesår

Sårperforering er en komplikation af mavesår, der forekommer under påvirkning af bakterien Helicobacter Pylori (Helicobacter pylori, Helicobacter pylori). Bakteriens affaldsprodukter forstyrrer balancen mellem kroppens forsvarsmekanismer og det aggressive miljø inde i maven, hvilket får et mavesår til at optræde på slimhindens overflade.

Et mavesår, der eksisterer i lang tid et sted "spiser gradvist" væggen af ​​orgelet, bliver dybere og dybere, indtil det "perforerer" det helt. Denne tilstand udvikler sig ifølge forskellige kilder hos 2-10% af patienter med mavesår [2].

Mange praktiserende læger mener, at perforeringen af ​​et mavesår er et bevis på en persons ekstremt uansvarlige holdning til deres helbred, fordi det i vores tid - når alle årsagerne til mavesår er kendt og effektive metoder til behandling af det - er det stadig nødvendigt at formå at bringe situationen til en sådan dødelig komplikation.

Ifølge statistikker bliver perforering det første symptom på et mavesår i 12% af tilfældene [3]. Unge mænd har så "tavse" mavesår.

Symptomer på et perforeret mavesår

I et typisk tilfælde, under perforeringen af ​​et mavesår, føler en person en skarp smerte, som han beskriver som et "knivslag" eller "en strøm kogende vand." Smerten er mest intens i de første timer, derefter begynder den at svækkes, men det betyder på ingen måde, at situationen er forbedret.

Patienten ligger eller sidder bøjet med knæ trukket op til maven. Han er lys, hans hænder er kolde, hans læber bliver blå, hans slimhinder tørrer ud. Maven bliver hård som et bræt. Blodtrykket falder med 5-15% i forhold til det normale, pulsen bremses, og vejrtrækningen tværtimod bliver hyppig og lav.

Undertiden opstår der perforering i området, der støder op til leveren eller bugspytkirtlen - sådan en mavesår kaldes penetrerende. Derefter er der ikke et akut typisk billede: Patienten bemærker, at ulcerative smerter fra periodiske, "sultne", "nat" bliver permanente, og symptomer på skader på et nabostoforgan.

Diagnostik af det perforerede gastriske mavesår

Perforering af mavesåret mistænkes af den typiske karakter af smerte og adfærd hos patienten. Under undersøgelsen kan lægen opdage en brættelignende spænding i den forreste abdominalvæg og peritoneale symptomer - tegn på irritation i bughinden. Ømhed i maven bestemmes ikke kun af palpation (følelse), men også af perkussion (tappe). Når man lytter til mageregionen, kan detektere abdominal gnydelyde og en ”metal” eller ”sølvfarvet” inspirerende støj forårsaget af gasbobler, der trænger ind i mavehulen fra maven..

Kliniske retningslinjer foreslår en nødsituation CT-scanning for nøjagtig diagnose. Undersøgelsen giver dig mulighed for at se gas og fri væske i bughulen, en fortykning af mavevæggen i mavesåret, selve perforeringsstedet. Men i virkeligheden er dette kun muligt i nogle store hospitaler i store byer. Derfor diagnosticeres perforering af mavesåret meget ofte ved hjælp af ultralyd af bughulen og fibrogastroskopi (endoskopi i maven).

Hvis dette ikke er muligt, kan tilstedeværelsen af ​​luft i bughulen bestemmes ved røntgenstråle.

I tvivlsomme tilfælde tillader diagnostisk laparoskopi den endelige bekræftelse af et perforeret mavesår (hvis naturligvis sådant udstyr er tilgængeligt på hospitalet).

Perforeret gastrisk mavesårbehandling

Perforering af mavesår er en direkte indikation for operation.

Oftest (i 94% af tilfældene [4]) såres såret, dvs. en sutur påføres, som er dækket udefra (fra siden af ​​bughulen) med et afsnit af omentum. Men i nogle situationer er denne taktik kontraindiceret:

  • hvis tekstilerne, der skal sættes, har ændret deres struktur, og trådene er skåret igennem dem;
  • med penetrerende mavesår;
  • med et kæmpe perforeret mavesår;
  • med en kronisk mavesår med tætte arrede kanter (kræftsår);
  • i tilfælde af mistanke om malignitet.

I 2-11% af tilfældene skal mavesåret udskæres. Det vil sige fjerne sammen med de ændrede kanter og derefter sutur langs relativt sunde væv. Indikationer for excision af mavesår:

  • manglende evne til at sy;
  • mistanke om kræft - i dette tilfælde sendes de udskårne områder til histologisk undersøgelse (undersøgelse af strukturen i væv under et mikroskop);
  • med en kombination af perforering og blødning på den forreste eller bageste væg i maven.

Hvis mavesåret er kæmpe eller vævene omkring det er ændret så stingene skærer gennem mavevæggen, anbefales resektion - fjernelse af en del af orgelet.

Hvis mavesåret er mindre end 5 mm i diameter og er placeret på den forreste væg af maven, er det teoretisk muligt at suturere det laparoskopisk uden at foretage et stort snit. I praksis kræver dette specielt udstyr og læger, der har gennemgået særlig træning. Ikke desto mindre vokser antallet af sådanne operationer støt..

Konservativ behandling af et perforeret mavesår er kun tilladt, hvis patienten kategorisk nægter operationen, uanset konsekvenserne, eller hans generelle tilstand er så ustabil, at der er en stor risiko for ikke at gennemgå operation.

I dette tilfælde indføres en sonde i mavehulen, gennem hvilken gastrisk indhold konstant pumpes ud. Patienten bedøves, antibiotika og medikamenter, der reducerer gastrisk sekretion administreres.

Efter operationen skal antiulcerterapi ordineres fuldt ud, herunder gastroprotektorer (rebamipid), der fremskynder helingen af ​​slimhinden og øger effektiviteten af ​​udryddelse (ødelæggelse) af Helicobacter pylori.

Hvis der udvikles en udbredt peritonitis efter perforering af mavesåret, overføres patienten til en kirurgisk intensivafdeling for at behandle denne komplikation.

Inden for en måned efter den kirurgiske behandling af et perforeret mavesår skal patienten følge tabel nr. 1. Fysisk aktivitet er forbudt i løbet af dette tidsrum.

Forebyggelse og prognose for perforeret mavesår

Sårperforering er en alvorlig komplikation, der kan føre til død fra blødning eller peritonitis. Derfor afhænger prognosen for et perforeret mavesår af, hvor hurtigt diagnosen stilles, og behandlingen startes. Hvis dødeligheden under behandling i løbet af den første dag varierer fra 1,3 til 19,4% [5], stiger den efter 24 timer til 30%. Generelt i Rusland er dødeligheden for perforeret mavesår 8,9%.

Forebyggelse af perforeret mavesår består primært i den rettidige diagnose af gastrisk mavesår og dens behandling. For at gøre dette behøver du ikke at udholde mavesmerter, men konsulter en læge for at fastslå deres årsag. Og hvis der diagnosticeres en mavesår, er det nødvendigt nøje at følge alle lægens anbefalinger, herunder gennemgå et behandlingsforløb, der tager sigte på at udrydde Helicobacter pylori.

[1] Perforeret mavesår hos voksne. Kliniske retningslinjer. Russian Society of Surgeons, 2016.

[2] P.V. Kudryavtsev, D.N. Panchenkov, V.A. Ivanyugin et al. Laparoskopisk behandling af perforerede gastroduodenalsår. Endoskopisk kirurgi, 2013.

[3] ST. Glushak, E.S. Kochergin. Taktik for moderne diagnostik af perforeret mave og tolvfingertarmsår. RMJ, 2003.

[4] Perforeret mavesår hos voksne. Kliniske retningslinjer. Russian Society of Surgeons, 2016.

Perforering af mavesår

Vigtig! Et middel mod halsbrand, gastritis og mavesår, hvilket har hjulpet et stort antal af vores læsere. Læs mere >>>

Et perforeret mavesår hører ikke ifølge klassificeren af ​​sygdomme til en uafhængig sygdom. Patologi betragtes som en farlig konsekvens af manglen på terapeutisk virkning på mavesårens ulcerative tilstand. Sygdomsforløbet er en forholdsvis beskrevet form med en intens grad af symptomer. Det er farligt på grund af den høje dødelighed i befolkningen med utidig medicinsk behandling.

Begrebet et perforeret mavesår

Udtrykket "perforeret" betyder nederlaget af gastrisk væg med en krænkelse af tætheden gennem og gennem, mens indholdet af fordøjelsesorganet er i bughulen. Læger erstatter også udtrykket "perforeret" med "perforeret", som er synonymt i medicinen.

Indholdet i mave-tarmkanalen er et fremragende levested og reproduktion af forskellige mikrofloraer. Nogle af mikroorganismerne lever i symbiose med cellerne i fordøjelseskanalen, nogle bakterier er parasitter, hvilket får værten til at forstyrre deres livsvigtige aktivitet. En af de patogene bakterier i maven er Helicobacter pylori. Nogle gange viser det sig, at faktorerne for reproduktion af bakterier er kombineret med fordel, da affaldsprodukter fra Helicobacter pylori forårsager mavesår i maveslimhinden og submucosa. Denne tilstand kaldes et mavesår. Virkningen af ​​saltsyre, produceret af foringcellerne i maven for optimal aktivitet af gastriske enzymer, eroderer lagene i fordøjelsesorganet yderligere. Maksimal erosion af gastriske væglag fører til perforering og lækage af indhold i mavehulen. Hvis maven var tom, består det udhældede indhold af saltsyre og et kompleks af enzymer, der udgør fordøjelsessaften. Når der spises mad tidligere, blandes det med tom maveindhold og ender i bughulen. Sådan dannes et perforeret mavesår.

Årsager til forekomst

Mekanismen for dannelse af gastrisk perforering udløses ikke hos alle patienter med en ulcerøs tilstand i gastrisk slimhinde. På grund af uklare omstændigheder lanceres undertiden en perforeret proces. De følgende faktorer anses for at være de mest sandsynlige årsager til perforerede komplikationer.

  1. Mere intens eksponering for den indledende årsag. Hvis den ulcerative tilstand tidligere var forårsaget af en krænkelse af patientens diæt, provokeres perforeringen af ​​mavesåret ved udsættelse for alkoholholdige drikkevarer eller ved overspisning af rigelige mængder krydret, stegt, røget mad.
  2. Stress, alvorligt nervøs chok, psyko-emotionel overbelastning bidrager til udtømning af kroppens forsvar mod de negative virkninger af miljøet. Med en tendens eller disponering af patienten til at forværre ulcerative processer, kan sidstnævnte udvikle sig intensivt op til perforering.
  3. Perforeringsprocesser i mavevæggen forekommer undertiden hos unge mennesker uden en tidligere sårtilstand. Denne tilstand skyldes en krænkelse af immunsystemet. Antistoffer opfordres i kroppen til at udføre en beskyttende funktion mod invasion af fremmede agenser. Når antistoffer behandler kroppens celler som fremmede, udvikles autoimmune processer. I patologiske tilfælde falder celler i slimhindens slimhinde og submucosa i autoimmun betændelse. Virkningen af ​​fordøjelsessaft og saltsyre bidrager til yderligere erosion af gastriske vægge på baggrund af autoimmune inflammatoriske reaktioner hos unge mennesker.

Perforerede mavesårssymptomer

I henhold til de viste tegn forekommer udseendet af et gennemgående hul i fordøjelsesorganet i flere trin.

Kemisk peritonitis

Den første periode med udseendet af et gennemgående hul ifølge symptomer varer op til 6 timer. En mere nøjagtig tid afhænger af flere faktorer, blandt de mest indlysende er mængden af ​​fødevaremasse i fordøjelsesorganet og området af den berørte overflade, på det sted, hvor perforering vil udvikle sig. Perfusionsperioden i maveindholdets mavehulighed adskiller sig fra det samme trin med perforering af tolvfingertarmen med lyse symptomer, i modsætning til det asymptomatiske kemiske trin i tarmperforering.

Starten af ​​patologien kan betragtes som en pludselig skarp smerte i det epigastriske område, der kan sammenlignes med patienter med penetrering af en dolk i maven eller en forbrænding af kogende harpiks. Patienten vil ikke forveksle arten af ​​smerterne med en anden sygdom, hvis han engang oplevede en skære smerte. Hvis smertefulde fornemmelser lokaliseres oftere i navlen eller leverregionen, mistænkes perforering af et mavesår i tolvfingertarmen. Smerten er oftere lokaliseret i højre side af bughulen, og har tendens til at sprede sig til hele abdominalregionen.

Ved forskydning af gasser under membranens højre side kan en følelse af smerte reflekteres i det højre led. Før perforeringsprocessen kan patienten opleve opkast, men efter perforering udelukkes dette symptom.

Udseendet af en syg person indikerer en smertefuld tilstand: huden er kold, bleg, dækket med klæbrig sved. Konvekse ansigtstræk bliver spidse, øjenkugler synes mere sunkne i stikkene.

I forsøg på at indtage en kropsposition, hvor det er lettere at udholde smerter, vælger patienten en bøjet position med benene presset mod overkroppen. Smerten falder lidt, når den ligger på højre side.

Systolisk tryk og hjertefrekvens reduceres. En langsom sammentrækning af hjertets ventrikler indikerer excitation af den parasympatiske nerv. Den blandede type vejrtrækning erstattes af vejrtrækning i brystet. Åndedrætsfrekvensen øges med lav indånding. Visuelt er der en mangel på inspirationens fylde, efterfulgt af en yderligere en med en lille pause. Sådanne ændringer i åndedrætsmekanismen forklares med spasmer i membranen..

Bidrager til den hurtige diagnose af sygdomssymptomet af Shchetkin-Lumberg. Ved en positiv test tillader patienten ham ikke at berøre mavehuden, heller ikke med henblik på blød palpering. Musklerne i bugvæggen er i konstant spænding. I medicin er det sædvanligt at betegne tilstanden af ​​muskelspænding i maven som "scaphoid". Senefilamenterne er tydeligt filtede og synlige gennem den muskulære overflade af den forreste abdominalvæg. Den sidste gruppe af symptomer findes kun hos personer uden svær overvægt, kun i en ædru tilstand. Med intenst udtrykt subkutant fedtvæv og alkoholisk forgiftning er spændingen i muskelaget i mavevæggen ikke synlig.

Det symptom, der manifesterer sig i de fleste tilfælde, er lyden af ​​tympanitis, når man tapper på mavehulen i området for den første hypokondrium hos patienter, der ligger på ryggen, er ikke typisk i nærvær af tarmadhæsioner. På stadiet med kemisk peritonitis er den peristaltiske bevægelse af mad endnu ikke forstyrret. Spizharskys symptom - at tappe i armhuleområdet når man ligger på venstre side af kroppen er et specifikt tegn på et perforeret mavesår.

Et symptom, der findes hos 100% af kvinder med et perforeret mavesår, er smerter ved digital undersøgelse af vagina, hvilket er en bestrålingssmerte, der udvikler sig umiddelbart efter perforering af fordøjelsesorganet. Hos mænd og kvinder er et rektalt symptom også et garanteret tegn kombineret med det beskrevne symptomatiske kompleks, når fingerpalpering af rektalområdet bringer intens smerter til patienten. Forekomsten af ​​ubehag forklares ved reflektion af smerter i bækkenområdet i bughulen under migrering af patologisk væske til de nedre dele af bughinden.

Bakteriel peritonitis

Et perforeret mavesår kommer ind i bakterietiden 6 timer efter perforering. På dette tidspunkt når reproduktionen af ​​patologiske prokaryoter sit maksimum. Intensiteten af ​​smertefulde fornemmelser og andre ubehagelige symptomer reduceres kraftigt. Patienten konkluderer, at sygdommen ender godt. Men den patologiske proces går ind i et nyt stadie og bringer nye fornemmelser: øget kropstemperatur, øget hjerterytme, nedsat systolisk tryk. Et forsøg på at høre en tympanisk lyd giver ikke positive resultater, hvilket forklares med en krænkelse af tarms peristaltiske bevægelser og dannelse af parese af glatt muskel i tarmen. Leukocytantal bliver højest.

Der er også ændringer i patientens opførsel. Ro kommer, grænser op til mild eufori, modtaget af fraværet af smerte efter deres langvarige handling. Patienten er ikke opmærksom på faren ved situationen, hans eneste ønske er at være i ro. Den "bordlignende" tilstand af muskelvæggen i abdominalvæggen forsvinder, palpering af abdominalregionen forårsager ikke meget lidelse. Maven er blød ved palpering.

Hvis abdominal omentum dækker det gennemgående hul i maven, i den anden periode af peritonitis, forsvinder smertefulde fornemmelser i det epigastriske område helt. Faren for perioden ligger i dobbelt vildfarelse af lægen og patienten. En patient, der ikke fortæller lægen om den tidligere tilstand, giver mindre symptomer, der kan indikere en anden sygdom. Under den første observation af patienten i bakterietiden kan lægen lave en fejl i diagnosen, kun styret af påviselige tegn.

Palpation af vaginal-rektal ledsages fortsat af smerter, en positiv test giver også et Shchetkin-Lubmerg-symptom. Forløbet af den anden periode med peritonitis efter perforering af fordøjelsesorganet er indikeret med tympania opnået ved perkussion af individuelle dele af maven. Patientens tunge er tør, har en belægning af off-white farve. Med urimelig radikal medicinsk behandling indtræder et perforeret mavesår i en periode med en høj procentdel af dødbringende resultat.

Tredje periode

Bakterietiden i det perforerede mavesår varer ca. 6 timer, hvorefter intensiteten af ​​symptomerne øges, patientens tilstand forværres kraftigt. Begyndelsen af ​​den tredje periode er indikeret ved den kontinuerlige opkastningsproces, der forårsager dehydrering af kroppen. Alle tegn på svær forgiftning af patientens krop bliver synlige.

Cirkulationssystemets parametre bliver skarpere sammenlignet med den anden periode: på baggrund af lavt systolisk tryk stiger puls og hjerterytme. Temperaturen er ikke konstant og varierer fra 40 grader til 36,7. Patientens respons på ubetingede eksterne stimuli er svag. Volumen af ​​maven øges. Urinstrømmen stopper eller bliver sjælden.

Blodprøver afslører en skarp dynamik: et skift i leukocytformlen til venstre, acidose, på baggrund af et mindre plasmavolumen, øger hæmoglobinkoncentrationen.

Når luft og mavevæske spreder sig til forskellige dele af kroppen afhængigt af lokaliseringen af ​​perforering, afslører palpation af huden en knas, der er karakteristisk for hævet subkutant fedtvæv.

Med tarmens tålmodighed gendannes patienten med blod. Krænkelse af tarmpatency forårsager reflux i gastroduodenal, hvis tegn er en overflod af blod i opkastet.

Kliniske symptomer kan have et utydeligt billede, når man dækker det perforerede hul med olieseglinger, hvilket skal tages i betragtning ved diagnosticering af sygdommen og forberedelse til radikal behandling.

Klassifikation

Det er muligt at systematisere typologien af ​​perforerede mavesår i henhold til flere parametre..

Af etiologi:

  1. Akut perforeret mavesår.
  2. Perforeret mavesår af kronisk art.
  3. Perforering i strid med lokal blodgennemstrømning.
  4. Perforering forårsaget af eksponering for helminths.
  5. Perforering som en konsekvens af virkningen af ​​en ondartet tumor på gastriske lag.

Efter lokalisering:

  1. Perforering af den kardiale, antrum, pyloriske del af maven.
  2. Perforering af tolvfingertarmen.

Ved kliniske symptomer:

  1. Perforering af ikke-specifik karakter: ind i et hulrum, der er klart afgrænset af to vedhæftninger, omentum, retroperitoneal region, omental kvindelig.
  2. Perforering med udstrømning af blod ind i fordøjelsessystemet eller bughulen.
  3. Perforeret mavesår med udstrømning af gastrisk indhold i maven eller andre dele af mave-tarmkanalen.

I perioder med udvikling af peritonitis:

  1. Primær periode (kemisk peritonitis).
  2. Periode med bakterieinitiering og reproduktion.
  3. Udviklingsperioden for den inflammatoriske proces med relativt gunstige symptomer.
  4. Periode med sepsis af blod med purulent peritonitis af diffus type.

Diagnostik af det perforerede mavesår

Hvis perforeringen skete i kliniske omgivelser, eller patienten blev indlagt på hospitalet i de første timer efter perforeringen, skal lægen se hele smerteklinikken. Ellers kræves en detaljeret historik over dataene.

Efter indsamling af data underkastes patienten en medicinsk undersøgelse og udtømning af bughulen, mindre ofte registreres tympanitis i bækkenet eller supracostaloverfladen. Ved hjælp af radiografi bestemmes tilstedeværelsen og lokaliseringen af ​​luftsække. Især ofte i det subfreniske rum akkumuleres luft hos kvinder efter overgangsalderen, når ovidukterne er i en tilstand af atoni. Hvis røntgenbildet viser et negativt resultat, udføres en endoskopisk undersøgelse med injektion af luft i mavehulen. Denne teknik, med en positiv test for et perforeret mavesår, giver dig mulighed for at opdage smerter under luftinjektion, samt undersøge røntgenstrålingen i bughulen med tilstedeværelsen af ​​luft i det hypodiphragmatiske område.

Analyse af elektrokardiografi gør det muligt at udelukke (detektere) hjerteinfarkt i abdominal form. Elektrokardiogrammet giver dig også mulighed for at vurdere risikoen for radikale indgreb. Ultralyd anvendes sjældent, hovedsageligt denne diagnostiske metode giver dig mulighed for at identificere lokalisering af vedhæftninger og væske i mageregionen.

Laboratorieblodprøver er nødvendige for at bestemme niveauet af hæmoglobin i blodet, typer og antal leukocytter i plasma, biokemiske parametre for at udelukke akut pancreatitis.

Hvis peritoneum er irriteret, identificeres årsagen ved diagnostisk laparoskopi.

Perforationsbehandling af mavesår

Patienten eller hans pårørende skal acceptere radikale indgreb. Kun denne metode giver en chance for vellykket behandling og patientoverlevelse. I mangel af samtykke til operation er overlevelse med konservativ behandling ekstremt lav.

Metoden uden kirurgisk behandling af et perforeret gastrisk mavesår blev foreslået af Taylor og inkluderer følgende typer procedurer:

  • intramuskulær administration af antibiotika i en uge;
  • kontakt mellem mageregionen og en isblære;
  • dryppe infusion af medikamenter for at forbedre de biokemiske parametre i blod og eliminere forgiftningssymptomer;
  • placering af et gastrisk rør i fordøjelsesorganet i flere dage for at dræne indholdet;
  • efter fjernelse af sonden udføres en kontrolinfusion af kontrastopløsning for at detektere lækager fra maven.

Kirurgisk behandling ordineres på baggrund af flere faktorer, der bestemmer operationstypen:

  • antallet af timer fra begyndelsen af ​​perforeringen af ​​mavesåret;
  • perforeringsklassificering;
  • arten af ​​peritonitis og intensiteten af ​​symptomerne på dens manifestation;
  • patientens generelle fysiske tilstand og tilstedeværelsen af ​​andre akutte og kroniske sygdomme;
  • betjeningsudstyr og medicinske kvalifikationer.

Til dato udføres følgende typer operationer:

  • suturering af kanterne på perforeringen med pålægning af dobbeltrads-suturer;
  • resektion af et organ under svære tilstande i løbet af et mavesår og tilstedeværelsen af ​​en ondartet tumor, der forårsagede perforeringen;
  • excision af perforeringen efterfulgt af udvidelse af pylorusåbningen og skæring af grenen af ​​den parasympatiske deling af det autonome nervesystem;
  • ektomi af den del af maven, der støder op til pylorus med en skarpt udvidet duodenal lumen. Udført med vagotomi af en stor parasympatisk gren.

Genopretning og forebyggelse

I rehabiliteringsperioden følges generelle forebyggende foranstaltninger. Med hensyn til ernæring får patienter med et perforeret mavesår i den postoperative periode en streng diæt. Salt, krydret og andre vanskelige fordøjelsesmidler er udelukket. I de første 30 dage efter eliminering af perforering bruges et magert drikkevand (op til 1 liter pr. Dag med total væske). På den tredje dag i kliniske omgivelser tilbydes patienten usødet gelé. Supper og purerede grøntsagsretter må forbruges i små portioner den 15. dag. Lidt efter lidt begynder patienten at konsumere brød og dampede kødprodukter kun en måned efter operationen.

Vejrudsigt

Patienter, der søger hjælp inden for de første 6 timer efter den første indtræden af ​​det første symptom på et perforeret mavesår, har en 96-100 chance for bedring, med forbehold af en aftale om en kirurgisk operation. At søge medicinsk hjælp sent om dagen reducerer chancen for bedring med op til 40%. I fravær af kirurgi forekommer døden 6-7 dage efter perforeringen af ​​mavesåret.

Artikler Om Hepatitis